Ongeval verklaring - Déclaration d'accident

Ongevalsverklaring:

In het geval van een ongevalsverklaring moet het onderstaande formulier onmiddellijk worden gebruikt en ingevuld worden door de arts en binnen 15 dagen na het ongeval en teruggestuurd worden naar de voorzitter-GC van de club,(Michel Debleser), op straffe van niet-ontvankelijkheid door de KBVB.

Adres van de President-GC:
Kerkhove 59,
1547 Bever-Bevene
054/588 581

Het is essentieel bij het formulier een kleefzegel van de ziekenfonds te voegen en het rekeningnummer voor de terugbetaling aan te geven.
Het dossier is 2 jaar open bij de KBVB. U moet de kosten betalen en alle relevante kosten voor uw dossier behouden, minus de terugbetaling van hhet ziekenfonds. Dossier dat moet worden ingediend bij de president-CQ voor sluiting en terugbetaling.

Goed herstel!

aangifte_van_ongeval.pdf

 

Déclaration d’accident :

En cas de déclaration d’accident, le formulaire ci-dessous doit immédiatement être utilisé et complété par le médecin et rentré au président-CQ du club (Michel Debleser) dans les 15 jours après l’accident sous peine d’irrecevabilité par l’URBSFA.

Adresse du Président-CQ :
Kerkhove 59,
1547 Bever-Biévène
054/588.581

Il est indispensable de joindre au formulaire une vignette de la mutuelle et d’indiquer le n° de compte pour le remboursement.
Le dossier est à ce moment-là ouvert pendant 2 ans à l’URBSFA. Vous devez payer les frais et garder pour votre dossier tous les frais concernés, déduction faite des remboursement de la mutuelle.
Dossier à remettre au Président-CQ pour clôture et remboursement.

Bonne guérison !

doc_declaration_accident_formulaire__o2a310.pdf